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食管支架 纵隔负压引流治疗食管纵隔瘘伴脓肿一例

患者女性,67岁,因“食管癌放化疗后1年余,咳嗽、咯黄痰、发热1月余”入院。

食管造影:食管与纵隔病变部位存在瘘口,纵隔内部局部造影剂明显滞留。

胸部CT:鼻肠管在位,中下段食管附近纵隔内可见异常气体、纵隔周围或胸膜腔内见脓腔灶及食管与纵隔存在相通的气体瘘道,考虑食管纵隔瘘伴纵隔脓肿。

• 手术过程(一)

患者DSA下,口服泛影普胺造影剂观察食管肿瘤的部位及长度、食管纵隔瘘口位置及纵隔脓腔部位、大小等情况,精确测量肿瘤长度、选择合适的食管覆膜支架。透视下,经左侧鼻孔引入水膜导丝与单弯导管,两者配合依次通过左侧鼻腔、食管瘘口进入纵隔脓腔内,经造影证实,交换引入十字型引流管远端送至纵隔脓腔底部。

• 手术过程(二)

再次引入球囊导管配合导丝送至食管狭窄段行食管球囊扩张成形术,后引入钛镍记忆合金食管覆膜支架,食管支架封堵食管纵膈瘘口及食管肿瘤组织。术中食管造影支架位置无移位、适合且食管支架与食管肿瘤组织无明显假腔,食管纵隔瘘口完全封堵。术后,患者纵隔引流管外接负压引流球及引流袋组合装置。

• 术后处理及随访

术后围手术期给与静脉抗生素应用、经口肠内高蛋白高维生素营养等对症治疗。术后第4天复查食管造影片:食管支架在位,纵隔引流管在位伴纵隔脓肿伴右下肺部局部炎症。

术后每日先用100mL生理盐水经纵膈引流管反复冲洗、回抽纵隔脓腔液至体外,直至回抽纵隔液体清亮时结束。再注入25mL庆大霉素与生理盐水混合液冲洗脓腔,保留30分钟后连接负压球持续引流。

根据脓液药敏选择敏感抗生素抗感染,每间隔4-6天复查胸部CT观察脓腔面积缩小程度及引流管远端位置,必要时在DSA下逐步外撤调整引流管位置,保持引流管末端位于尚未闭锁的纵隔脓腔下极为最佳。

患者15天后复查胸部CT:纵隔脓腔闭合、肺部感染明显好转时,透视下将纵隔引流管拔出至体外患者顺利出院,后期随访恢复良好。

• 讨论

本个案成功的借鉴胸外科的负压引流管在肺大疱切除术及在肋骨骨折内固定术后应用方法,经介入方法将负压引流管置入纵隔脓腔中联合食管支架置入术治疗食管纵隔瘘合并纵隔脓肿,纵隔脓肿经围手术期脓腔持续冲洗、负压引流取得了很好的效果,未来可考虑通过介入治疗手段将该负压引流装置联合食管支架置入应用于食管气管瘘、食管胃吻合口瘘等治疗中,期待进一步临床随机对照研究进行来证实。